Бочкарев М.В., Коростовцева Л.С., Фильченко И.А., Ротарь О.П., Свиряев Ю.В., Жернакова Ю.В., Шальнова С.А., Конради А.О., Чазова И.Е., Бойцов С.А., Шляхто Е.В. ЖАЛОБЫ НА НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ ВО СНЕ И ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РЕГИОНАХ РОССИИ: ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭССЕ-РФ. Российский кардиологический журнал. 2018;(6):152-158. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2018-6-152-158 
В статье представлены данные о распространенности жалоб на нарушения дыхания во сне (храп, апноэ) и их ассоциацию с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний в рамках проведенного исследования по эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России (ЭССЕ-РФ). В анализ были взяты данные о наличии жалоб на храп и апноэ во сне среди участников многоцентрового исследования ЭССЕ-РФ 25 - 64 лет из 13 регионов РФ. Оценивались ассоциации жалоб со следующимим показателями: пол, возраст, систолическое и диастолическое артериальное давление, ожирение, уровень физической активности, курение, употребление алкоголя и жалобы на сонливость, лабораторные показатели: липидный спектр, глюкоза натощак, креатинин, скорость клубочковой фильтрации и мочевая кислота. Результаты покзали, что жалобы на храп широко распространены в общей популяции с превалированием среди мужчин. С возрастом увеличивается встречаемость, как храпа, так и апноэ. Общими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний для жалоб на храп и апноэ являются мужской пол, ожирение, возраст и злоупотребление алкоголем.
Полная версия статьи доступна на сайте журнала: https://russjcardiol.elpub.ru/jour/article/view/2776/2342 

Цель − обобщить литературные данные по проблеме диагностики кранио-фациального дисморфизма при синдроме обструктивного апноэ сна (СОАС). На основании литературных данных сделан вывод о том, что латеральная цефалометрия − простой и недорогой метод с малой лучевой нагрузкой, который может применяться как скрининг для выявления кранио-фациального дисморфизма,  определения  целесообразности и выбора метода хирургического лечения СОАС.

В статье описаны результаты использования имплантации мягкого неба в качестве метода лечения неосложненного храпа и синдрома обструктивного апноэ сна. Диагностика включала объективные и субъективные методы. К объективным методам относились кардио-респираторный мониторинг, передняя активная риноманометрия, спирометрическое исследование, эндоскопия верхних дыхательных путей в медикаментозном сне. Для субъективной оценки использовали анкету для определения качества жизни, визуальную аналоговую шкалу интенсивности храпа, опросник дневной сонливости Эпворта. Анализировалась динамика состояния пациентов в раннем послеоперационном периоде и через 3 месяца после имплантации мягкого неба. Под объективным успехом лечения понимали снижение индекса апноэ/гипопноэ >50%, который был достигнут у 54,8% пациентов исследуемой группы.

Слип-эндоскопия - эндоскопическое исследование верхних дыхательных путей у пациентов с обструктивным сонным апноэ в состоянии медикаментозно индуцированного сна. Разработанный с целью оценки паттерна обструкции ВДП, метод позволяет определить эффективный план лечения для конкретного пациента. Слип-эндоскопия предоставляет дополнительную и полезную информацию в случае необходимости хирургического вмешательства по поводу храпа и обструктивного сонного апноэ, а также при неудовлетворительных результатах предшествующих вмешательств.

На основании анализа литературных данных  обоснована целесообразность включения метода спирометрии в алгоритм диагностики синдрома обструктивного апноэ сна. Исследование характеризует функцию внешнего  дыхания пациента.

В статье приводится анализ результатов применения метода  CPAP –терапии (от англ. «continuous positive airway pressure») в группе из 69 пациентов с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна. У большинства пациентов (65 человек из 69) на фоне CPAP -терапии достигнута ликвидация дыхательных нарушений, улучшение самочувствия и тенденция к понижению артериального давления. Наиболее эффективным является использование CPAP -аппаратов каждую ночь в течение 3-5 часов. В процессе лечения необходимо динамическое наблюдение врача и при необходимости – коррекция режима вентиляции. Фактором, лимитирующим эффективность CPAP -терапии, является индивидуальная непереносимость терапии.

В статье отражены результаты апробации в эксперименте на белых крысах моделей нарушения дыхательного ритма за счет изменения потока сигналов по блуждающему нерву и/или за счет блокады центральных хеморецепторов вентральной поверхности продолговатого мозга. Установлено, что не только структурные, но и функциональные сдвиги способны инициировать развитие приступа обструктивного апноэ. При нарушении условий естественной циркуляции воздуха в различных отделах воздухоносных путей изменяется поток афферентных сигналов от легких к дыхательному центру, происходят сдвиги параметров дыхательного гомеостазиса, что закономерно отражается на функциональном состоянии мозга и центральных хеморецепторов. Происходящие при этом на уровне центральных систем контроля дыхания процессы вносят вклад в периферические механизмы формирования аномально длительной остановки дыхания.

Полиэтиологичная природа синдрома обструктивного апноэ сна требует комплексного подхода к диагностике и лечению.

Проведено определение чувствительности хеморецепторов мозга к гиперкапническому стимулу у 15 пациентов, проходивших в Республиканском научно-практическом центре оториноларингологии Министерства здравоохранения Республики Беларусь обследование и лечение по поводу синдрома обструктивного апноэ сна. В процессе наблюдения пациенты были распределены на две группы в зависимости от продолжительности заболеваемости, индекса массы тела и особенностей прироста легочной вентиляции при кратковременном (3-4 минуты) вдыхании гиперкапнически-гипероксической газовой смеси. Полученные данные сопоставлены с результатами обследования 13 здоровых добровольцев. У пациентов обеих групп с синдромом обструктивного апноэ сна установлено снижение чувствительности хеморецепторов мозга к избытку углекислого газа в организме. Обсуждаются патогенетические механизмы остановки дыхания во сне у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна при ослаблении реагирования на гиперкапнический стимул хеморецепторов мозга.

Продемонстрирована функциональная гетерогенность центральных хеморецепторов, расположенных на вентральной поверхности продолговатого мозга. Интратекальное введение крысам 40-50 мкл 0,01-0,1-1,0% раствора лидокаина через катетер, ориентированный в области выхода корешков подъязычных нервов, сопровождается разнонаправленными сдвигами электрической активности диафрагмы. Кратковременное усиление и учащение активности диафрагмы происходит после субдурального введения низких концентраций лидокаина (0,01-0,1%). Однако через 10-15 с после активации развивается угнетение электрической активности диафрагмы. Апноэ, полная блокада электрической активности диафрагмы и брюшно-аортального нерва наблюдаются с первых секунд интратекального введения 1,0% раствора лидокаина. Полученные эффекты объясняются функциональной неоднородностью медуллярных хеморецепторов, каудальные пулы которых тонически угнетают ростральные популяции нейронов, которые, в свою очередь, активируют нейроны дыхательного центра и симпатические преганглионарные нейроны. Блокада каудальных популяций клеток сопровождается растормаживанием нейронов, расположенных в ростральных участках вентральной поверхности продолговатого мозга, и активацией нейронов дыхательного центра и диафрагмы. Тотальная блокада центральных хеморецепторов 1% раствором лидокаина ведет к угнетению симпатической активности, нарушению контроля гомеостазиса и развитию апноэ.

В экспериментальных условиях апробирована методика определения чувствительности хеморецепторов мозга к повышенному содержанию в организме углекислого газа. В естественных условиях при сочетании гипероксии и гиперкапнии (блокада периферических хеморецепторов и возбуждение центральных хемочувствительных структур) происходит активация нейронов дыхательного центра, что критично для формирования защитных реакций в условиях апноэ или апнейзиса любой этиологии (обструктивное апноэ сна, центральное апноэ или апнейзис). При нарушении функций центральных хеморецепторов естественной активации дыхательного центра и ретикулярной формации ствола головного мозга не происходит. В этой ситуации затянувшееся нарушение дыхательного ритма по типу апноэ или апнейзиса переходит в длительную остановку дыхания и смерть.

Координированное взаимодействие центральных и периферических хеморецепторов является условием инициации механизмов адаптивного приспособления легочной вентиляции и деятельности сердечно-сосудистой системы при нарушении дыхательного гомеостазиса. Периферические (сосудистые) хеморецепторы активируются, в основном, при снижении напряжения кислорода во внутренней среде организма. Центральные (медуллярные) хеморецепторы обладают повышенной чувствительностью к возрастанию напряжения углекислого газа и увеличению количества водородных ионов в ткани мозга и ликворе. Эволюционное распределение восприимчивости рецепторов центра и периферии к недостатку кислорода и возрастанию количества водородных ионов отражает сигнальную значимость буферности тканей мозга для создания оптимальных условий деятельности нейронов, регулирующих функции организма.

Субдуральное введение крысам 40-50 мкл 0,01-0,1-1,0% раствора лидокаина на вентральную поверхность продолговатого мозга и моста сопровождается нарушением деятельности центральных хеморецепторов и, как следствие этого, ослаблением  электрической активности диафрагмы, тахикардией и развитием апноэ при угнетении тонуса ретикулярной формации. Итак, доминирующую роль в инициации центральной респираторной активности и поддержании согласованного функционирования популяций нейронов дыхательного центра играют медуллярные хеморецепторы, расположенные вблизи центров контроля витальных функций. Активация сосудистых сенсоров при гипоксии направлена на предотвращение недостатка энергетических потребностей живых клеток и тканей, что предупреждает развитие ацидоза и нарушение клеточного метаболизма. Таким образом, согласованная деятельность центральных и периферических хеморецепторов является ключевым фактором поддержания гомеостазиса в различных условиях жизнедеятельности.

В статье проанализировано 48 случаев синдрома обструктивного апноэ сна тяжелой степени (ИАГ > 45 в час) в периоде адаптации к терапии постоянным положительным давлением в дыхательных путях. Выявлена высокая эффективность и приемлемость метода. В то же время у всех пациентов резидуальная частота эпизодов дыхательных нарушений на фоне терапии превышала диагностический порог, что указывает на необходимость контроля, дополнительной регулировки параметров и создания протокола проведения данного метода лечения.

По разработанному нами методу диагностики кранио-фациального дисморфизма обследован 71 пациент с установленным диагнозом: Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). Кранио-фациальный дисморфизм выявлен в 36 случаях (из них – 28 мужчин, 8 – женщин). Установлена зависимость между видом кранио-фациального дисморфизма и уровнем обструкции верхних дыхательных путей, а также оценен вклад каждого вида челюстно-лицевых нарушений в формирование СОАС различной степени тяжести.

Установлено, что одной из причин неэффективности операций, выполняемых  на мягких тканях верхних дыхательных путей у пациентов с СОАС, является отсутствие ортодонтической коррекции челюстно-лицевых аномалий.

В статье приведен обзор литературных данных о различиях в течении синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) в зависимости от пола. Особенности течения СОАС и большая в сравнении с женщинами распространенность СОАС среди мужчин обусловлены анатомическими особенностями строения верхних дыхательных путей, а также состоянием центральной нервной системы, эндокринного и метаболического обмена, генетическими факторами, возможностями включения компенсаторных механизмов в ответ на гипоксию и гиперкапнию. Гендерные различия – ключ к пониманию особенностей течения и выраженности симптомов СОАС.

Проведено нейрофизиологическое обследование 28 пациентов, 15 из которых предъявляли жалобы и нуждались в обследовании для уточнения диагноза и тактики лечения по поводу обструктивного апноэ сна. У 13 добровольцев не было жалоб на нарушение легочной вентиляции. У всех 15 пациентов, предъявлявших жалобы на нарушение дыхания во время сна, установлено с использованием методики «возвратного дыхания» из замкнутой полости заполненной кислородом, угнетение вентиляторных реакций на повышение углекислого газа во вдыхаемом воздухе. Характер ослабления прироста легочной вентиляции колебался от снижения на 10-20% в сравнении с группой контроля до полной блокады реакций на гиперкапнию в условиях гипероксии у одного из обследуемых. Поскольку гипероксия является фактором, блокирующим функции сосудистых хеморецепторов, и, таким образом, нивелирующим их реакции на недостаток кислорода в тканях, то в условиях нарастающей гиперкапнии во время «возвратного дыхания» основным рефлекторным механизмов на увеличение СО2 является функциональное состояние центральных хеморецепторов мозга.
Для верификации наблюдаемых в клинических условиях механизмов гипореактивности центральных хеморецепторов проведены острые опыты на 12 белых крысах. Субдуральное введение крысам 40-50 мкл 0,01-0,1-1,0% раствора лидокаина на вентральную поверхность продолговатого мозга и моста (место расположения основных хеморецепторов, реагирующих на избыток углекислого газа во внутренней среде организма) сопровождается угнетением функций центральных хеморецепторов и, как следствие этого, ослаблением электрической активности диафрагмы и развитием апноэ. Следовательно, снижение функционального состояния центральных хеморецепторов, зафиксированное у пациентов с обструктивным апноэ сна, закономерно сопровождается нарушением легочной вентиляции центрального характера вследствие рассогласования в деятельности нейронов дыхательного центра, инициирующих паттерн инспираторной активности в естественных условиях в ответ на гиперкапнию. Из клинической практики известно, что во время сна такая дисфункция у ряда пациентов оказывается фатальной. Таким образом, целесообразно систематически верифицировать у пациентов с обструктивным апноэ сна помимо периферических механизмов нарушения циркуляции воздуха по воздухоносным путям также центральные механизмы формирования дыхательного ритма при изменении газового гомеостазиса.