По разработанному нами методу диагностики кранио-фациального дисморфизма обследован 71 пациент с установленным диагнозом: Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). Кранио-фациальный дисморфизм выявлен в 36 случаях (из них – 28 мужчин, 8 – женщин). Установлена зависимость между видом кранио-фациального дисморфизма и уровнем обструкции верхних дыхательных путей, а также оценен вклад каждого вида челюстно-лицевых нарушений в формирование СОАС различной степени тяжести.

Установлено, что одной из причин неэффективности операций, выполняемых  на мягких тканях верхних дыхательных путей у пациентов с СОАС, является отсутствие ортодонтической коррекции челюстно-лицевых аномалий.

Актуальность

Синдром обструктивного апноэ сна – состояние, характеризующееся наличием храпа, периодически повторяющимися эпизодами остановок дыхания во время сна (апноэ) длительностью не менее 10 секунд, достаточно продолжительными, чтобы привести к снижению уровня кислорода в крови на 4% и более. Эта патология широко распространена, она влияет на качество жизни, повышает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность [1,2,3].

Одной из причин формирования СОАС является дисморфизм кранио-фациальных структур. Как известно, анатомический базис дыхательных путей на уровне черепа составляют кости основания черепа, а также верхняя и нижняя челюсти. Главными причинами формирования СОАС  и храпа являются не столько изменение размеров костей черепа, сколько  нарушение их  анатомических взаимоотношений. Формирование и развитие костей черепа происходит в тесной связи друг с другом, и нарушение роста одной кости неизбежно влияет на формирование всего черепно-лицевого каркаса [4,5].

Для выявления  степени тяжести дисморфизма кранио-фациальных структур в челюстно-лицевой хирургии используются методы цефалометрической оценки,  большинство из которых базируется  на рентгенографии черепа с измерением линейных размеров и углов между соответствующими структурами и последующим анализом  полученных результатов. 

Большинство методов  имеют авторское название и отличаются друг от друга сравнительно небольшим количеством  анализируемых параметров и их числовыми значениями. Проблема разнообразия методов заключается  в невозможности  сравнения  между собой полученных данных, так как многие исследователи предлагают свой анализ, в котором  наряду с классическими расстояниями и углами (встречаемых у всех авторов) предлагаются оригинальные параметры [6,7]. Большинство методов  не позволяют определить характер дисморфизма, выявляя лишь его наличие или отсутствие.

Нами разработан  поэтапный анализ кранио-фациальных структур, который  даёт возможность скринингового  исследования пациентов с установленным диагнозом СОАС. Предлагаемый метод базируется на выявлении только тех дисморфических особенностей, которые характерны для пациентов с  СОАС.

 

Цель исследования

Выявить зависимость между уровнем обструкции верхних дыхательных путей (ВДП) у пациентов с СОАС и видом кранио-фациального дисморфизма,  а также оценить вклад каждого вида кранио-фациальных аномалий в формирование СОАС различной степени тяжести.

 

Материалы и методы

По разработанному методу обследован 71 пациент с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС). Показанием к обследованию являлось наличие синдрома обструктивного апноэ сна. Диагноз синдрома обструктивного апноэ сна устанавливали по данным кардио-респираторного мониторинга (индекс апноэ/гипопноэ, уровень насыщения крови кислородом, индекс десатурации, ЧСС).

Пациентам с СОАС выполнялись все этапы метода диагностики кранио-фациального дисморфизма: латеральная рентгенография черепа,  перевод полученной ренгтенограммы в цифровой формат с помощью сканера, обработка снимка при помощи разработанной нами», формирование заключения.

С помощью компьютерной программы «XRayImageMeasurement» врачом-оториноларингологом  на  отсканированном изображении  точками задавались анатомические ориентиры:

S (турецко седло)- геометрический центр гипофизарной ямки.

N(назион)- наиболее выдающийся участок носолобного шва.

A(подшипная)-  наиболее вогнутая кзади область альвеолярного отростка верхней челюсти над резцами. 

B(надподбородочная)- наиболее вогнутая кзади область нижней челюсти под резцами.

Pog (Погонион)- самая передняя точка на подбородке.

Go (Гонион)- точка на пересечении продолжении  2 линий: заднего края восходящей ветви  нижней челюсти и нижнего края тела нижней челюсти.

Me (Ментон) - самая низшая точка подбородочного выступа.

Gn (Гнатион) - середина расстояния между Pog и Me.

Ba (Базион) - самая нижняя точка передней полуокружности большого затылочного отверстия.

Pt (foramen rotundum) - место пересечения нижнего края круглого отверстия с крыловидно-верхнечелюстной  щелью.

CC - (геометрический центр черепа) - строится  на пересечении линий  Ba-N и Pt-Gn.

ANS (передняя носовая ость) - острый выступ, в который переходит носовая вырезка.

PNS (задняя носовая ость) - самая задняя точка твёрдого нёба.

По заданным ориентирам программой  строятся,  измеряются углы и расстояния между точками.

Основные измеряемые параметры:

  • Нёбная плоскость (ANS-PNS) - длина твёрдого нёба. Увеличение этого параметра приводит к уменьшению заднего глоточного пространства.
  • СС-N - длина переднего основания черепа. Уменьшение этого параметра так же уменьшает объем заднего глоточного простанства.
  • SNA угол. Служит для оценки положения верхней челюсти по отношению к основанию черепа.  Увеличение угла говорит о выдающейся верхней челюсти, его уменьшение – о её ретропозиции или недоразвитии.
  • SNB угол. Служит для оценки положения нижней челюсти по отношению к основанию черепа. Увеличение угла говорит о прогнатии, уменьшение – о  ретрогнатии.
  • Лицевой угол (между N-Pog и N-S) Величина этого угла характеризует величину и расположение верхней челюсти по отношению к основанию черепа Увеличение угла говорит о прогнатии, уменьшение – о  ретрогнатии.
  • Ось Y (угол между S-Gn и S-N) говорит о положении подбородка по отношению к верхним отделам лица. Уменьшение угла говорит о увеличении горизонтальных размеров лица по отношению к вертикальным увеличение- наоборот.
  • Лицевая ось. (угол между Ba-N и Pt-Gn) Уменьшение значения говорит о ретрогнатии, увеличение – прогнатии.
  • Угол нижнечелюстной плоскости ( между S-N и линией, которая идёт по краю нижней челюсти, проходит через Go и Me ) – определяет передние лицевые размеры. Увеличение говорит о высокой нижней передней лицевой высоте ANS-Me, уменьшение- наоборот.
  • Угол лицевой оси (между Pt-Gn и Ba-N) Макнамара. Этот параметр определяет недостаток или избыток вертикальных размеров лица.

В результате измерения вышеперечисленных параметров и сравнения их с нормальными значениями выявлены основные нарушения черепно-лицевых структур  (виды кранио-фациального дисморфизма), вносящие наибольший вклад в формирование и течение СОАС:

  • ретропозиция или недоразвитие верхней челюсти;
  • прогнатия или ретрогнатия нижней челюсти;
  • короткое переднее основание черепа;
  • длинное твердое небо;
  • увеличение передних лицевых размеров;
  • уменьшение горизонтальных размеров лица по отношению к вертикальным.

 

В результате применения данного метода у 36 пациентов выявлен кранио-фациальный дисморфизм (из них − 28 мужчин, 8 – женщин). Средний возраст в данной группе пациентов составил 46,6 лет.

Все пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от уровня обструкции верхних дыхательных путей (ВДП): назофарингеальный (n = 6), орофарингеальный (n = 20), гипофарингеальный (n = 6)  уровни и группа пациентов с мультиуровневой обструкцией (n = 4).

Уровень обструкции определялся  по данным видеоэндоскопического обследования ВДП в состоянии медикаментозного сна.

Кроме этого пациенты с выявленным кранио-фациальным дисморфизмом были разделены на три группы в зависимости от степени тяжести СОАС:  тяжелая степень  - 18 пациентов, средняя степень – 8 пациентов, легкая степень – 10 пациентов.

 

Результаты и обсуждение

Выявлено, что у пациентов 1-й группы (n = 6) наибольший вклад в развитие СОАС вносят такие виды кранио-фациального дисморфизма как увеличение передних лицевых размеров (6 пациентов) и прогнатия нижней челюсти (4 пациента) и ретропозиция или недоразвитие верхней челюсти (4 пациента).

У пациентов 2-ой группы (n = 20) наибольшее значение в формировании СОАС имели ретрогнатия нижней челюсти (15 пациентов), увеличение передних лицевых размеров (15 пациентов), ретропозиция или недоразвитие верхней челюсти (9 пациентов), длинное твердое небо (8 пациентов).

В 3-ей группе пациентов  (n = 6) преобладали прогнатия нижней челюсти (6 пациентов) и недостаток вертикальных размеров лица (4 пациента).

У пациентов 4-ой группы (n = 4) на первое место по частоте встречаемости и степени выраженности выходила ретрогнатия нижней челюсти (4 пациента).

У всех пациентов с легкой степенью тяжести СОАС выявлены ретрогнатия нижней челюсти (10 пациентов) и увеличение передних лицевых размеров (6 пациентов).

У пациентов со средней степенью тяжести СОАС не выявлено четкого преобладания той или иной челюстно-лицевой аномалии.

У пациентов с тяжелой степенью СОАС наибольший вклад в формирование этого заболевания вносили ретрогнатия нижней челюсти (14 пациентов),  недоразвитие или ретропозиция верхней челюсти (9 пациентов) и длинное твердое небо (9 пациентов).

 

Все пациенты с тяжелой степенью СОАС и ретрогнатией нижней челюсти, недоразвитием или ретропозицией верхней челюсти и длинным твердым небом имели значение по шкале Малампати 3.

 

Выводы  

В результате проведенного исследования выявлена зависимость между уровнем обструкции верхних дыхательных путей у пациентов с СОАС и определенными видами кранио-фациального дисморфизма, а также оценен вклад каждого вида челюстно-лицевых нарушений в формирование СОАС различной степени тяжести.

Наибольший интерес представляют пациенты с тяжелой степенью СОАС, у которых проводимые операции на мягких тканях верхних дыхательных путей не всегда приводят к желаемому результату. Именно у таких пациентов выявлены наиболее грубые виды кранио-фациального дисморфизма, что заставляет думать о необходимости  ортодонтической коррекции челюстно-лицевых аномалий.

Кроме этого, выявляемые виды кранио-фациального дисморфизма с помощью разработанного нами метода диагностики могут быть использованы в качестве диагностического критерия уровня обструкции ВДП у пациентов с СОАС, что в свою очередь определяет тактику дальнейшего лечения таких пациентов.

Литература

  1. Вейн, A.M. Синдром апноэ во сне / A.M. Вейн,  Т.С.  Елигулашвили. -  М.: «Эйдос Медиа», 2002. - 309 с.
  2. Храп и синдром обструктивного апноэ во сне /А.С Лопатин [и др.] // Рос. Ринология. - -  №4. - С.17-33
  3. Тардов, М.В. Храп и синдром обструктивного апноэ во сне / М.В. Тардов // Русский медицинский журнал – 2011. - № 6. – С. 76 – 79.
  4. Stradling, J.R. Оbstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome: definitions, epidemiology, and natural history /  JR  Stradling,  RJ Davies // Thorax. – 2004. – Vol. 59. – Р. 73-78.
  5. Identification of upper airway anatomic risk factors for obstructive sleep apapnea with volumetric magnetic resonance imaging / RJ Schwab [et al.] //Am J Respir Crit Care Med. – 2003.- 168. - С. 522-530.
  6. Huang, W.J Determining cephalometric norms for caucasians and African Americans in Birmingham / W.J. Huang, R.W Taylor, А. Dasanayake, //Angle Orthod.- - Vol.68(6). - P.503-512.
  7. Ricketts, RM. Perspectives in the clinical application of cephalometries /M. Ricketts //Angle Orthod. -1981. - Vol.51. - P.115-150.
0
Рейтинг
Голосов: 0