Кошмары по классификациям DSM-V и ICSD-II определяются как как интенсивные тревожные сновидения, которые побуждают пациента к полностью сознательному состоянию (пробуждению) и обычно приходятся на вторую половину периода сна [4]. Это расстройство сна, относящееся к группе «другие парасомнии», которое прежде всего характеризуется наличием у пациента повторяющихся сновидений неприятного содержания, которые сопровождаются страхом, представляют собой проявление интенсивности психической деятельности в фазе быстрого сна и часто сопровождаются пробуждениями (до 2-3 за ночь)

Идиопатические и посттравматические кошмары (по Б. Хаслер и соавт. [4])

· Идиопатические кошмары относятся кошмары с неизвестно этиологией и не связаны с конкретным травматическим событием или ПТСР

· Посттравматические кошмары относятся к нарушениям сна, которые являются частью стрессовой реакции после воздействия травматического события, либо во время острой стрессовой реакции, либо в течении ПТСР

 
Темы кошмаров

Предмет ночных кошмаров у каждого человека отличается. Выделяют следующие распространенные виды кошмаров [2]:

·      Люди в них не могут быстро бежать, спасаются от какой-то опасности;

·      Падают с большой высоты, застревают;

·      Преследование и убийство.

·      Опыт потерь близких. Свидетель их смерти. Неприятных ситуаций с близкими людьми.

В наших исследованиях [1] было показано, что в сновидениях людей пожилого и старческого возраста преобладает тема активности, ориентации на достижение, самостоятельность (рис.1). Например, «суета»,  «вечно бегу», «бегу и лечу», «бегу и кто-то спасает», «брожу по горам и всяким домам», «опаздываю…не успеваю куда-то», «бегу на работу», «лечу на самолете, то плаваю, то что-то делаю», «бегу/иду по дороге», «иду по склону».У людей 61-74 и 75-90 лет наблюдаются сновидения содержащие события прошлого, озабоченность прошлым. Например, «беременность и роды», «измена мужа»,  «работа», «хвосты на учебе», «детство, юность, время работы в Афганистане», «молодость и юность». «годы молодости…поездки на автомобиле», «мое прошлое…мелькают события из него». В пожилом возрасте (55-60 и 61-74 лет) распространен сюжет замкнутости (ловушки). Например, в лифте, в метро, в квартире или доме, «лежу на подоконнике, боюсь пошевелиться и упасть». Также тема преследования: «бегу от кого-то», «бегу от какого-то человека и меня убивают». Тема потери, которая сопровождается чувством вины и желанием исправить произошедшее распространена у людей 61-74 и 75-90 лет. Например, «вижу смерть супруга», «развод с мужем и его отдаление», «смерть мамы/папы». Тема «дом мечты» наблюдается в сновидениях респондентов 61-74 лет, когда им снится дом или квартира в которой они жили в детстве или молодости. Также в этой группе респондентов распространена тема, когда их убивают во сне, а также снятся животные (пауки, змеи, кошки) [1].


Распространённость и половое соотношение

Кошмары чаще распространены в детстве и молодом возрасте. До подросткового возраста от 5 до 50% детей имеют тревожные сновидения с преобладанием кошмарных сценариев. 50-85% молодых взрослых сообщат по крайней мере об одном эпизоде кошмаров за год. 29% взрослых людей ежемесячно сталкиваются с кошмарами. Наблюдается низкая распространенность кошмаров среди пожилых людей 20-34% [4]

Кошмары чаще распространены среди женщин, что связано с лучшей самооценкой о собственном состоянии здоровья в отличии от мужчин. Большей уязвимостью к факторам риска развития тревожного спектра расстройств и расстройств настроения. Наблюдаются половые различия в стилях совладания с проблемами и нейробиологические различия в эмоциональных процессах [5].


Этиология

·               Возникновение кошмаров часто рассматривают как индикатор нарушения в общем адаптивном процессе. Наличие сновидений выполняет адаптивную функцию. Кошмары положительно связаны с попытками справиться со стрессом [4].

·               Возникновение кошмаров может быть связано с наличием у пациента изменений в психологических границах (thin psychological boundaries).  Выделяют «тонкие» и «толстые» границы. Часто страдающие от кошмаров пациенты имеют «тонкие» границы и как правило более эмоционально чувствительны, открыты, чувствительно реагируют на изменения во внешней и внутренней среде [6]

·               Генетические эффекты составили 45% фенотипической дисперсии в детском возрасте и 37% во взрослом возрасте. Дети чаще всего испытывают кошмары в 3,67 раза чаще, чем те, кто никогда не испытывал кошмаров. В то время как взрослые с частыми кошмарами имели коэффициент шансов 5,87. Это говорит о том, что кошмары во взрослом возрасте имеют сильную связь с психическим состоянием [4]

·               Предиктором наличия кошмаров у взрослых является их наличие в раннем возрасте (в детстве) [2].

·               Часто кошмары наблюдаются в структуре психических симптомов, полномасштабных психических расстройств. Например, посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и нарушений сна. До 90% пациентов с ПТСР сообщают о тревожных снах с некоторой степенью сходства с фактическим пережитым травматическим событием. Кошмары у пациентов с ПТСР возникают до 6 ночей в неделю и могут продолжаться до 40-50 лет после первоначальной травмы [2]. Травматические события, накопленный стресс усиливает психологический стресс и нарушения сна, что способствует возникновению и поддержанию кошмаров.

·               Препарат-индуцированные кошмары (drug-induced nightmares). Синдром отмены. Отмена бензодиазепинов сопровождается эффектом «отдачи» быстрого сна с увеличением количества сновидений, в том числе и кошмаров. Также при резкой отмене препаратов АДР и гипотензивных средств [2].  Чрезмерный прием GABA, acetylcholine (cholinergic antagonists), бета-адреналоблокаторов и альфа-адреномиметиков.

·               Нейротизм. У пациентов, предрасположенных к кошмарам при обследовании с помощью шкалы SCL-90 наблюдаются высокие показатели по психонейротизму, общему показателю психопатологии, и посттравматическим субкомпонентам.  Уровень отрицательных эмоций (гнев, горе, страх, тревога) в снах коррелирует с нейротизмом.  

·               Кошмар-ассоциирование психические расстройства (Nightmare-related distress). Кошмары наблюдаются в структуре тревожного спектра расстройств. Наличие регулярных кошмаров приводит к расстройству настроения (тревога, дисфория). Появляется боязнь спать (тревога при засыпании, боязнь сна, кошмаров). Появляется нарушение когнитивных функций (повторяющиеся образы из сновидений, изменения в концентрации внимания и памяти). Дневная сонливость [6].

·               Кошмары связаны с другими нарушениями сна. Например, хронической бессонницей (трудности засыпания, частые ночные пробуждения), проблемами с дыханием во сне (апноэ сна) [4]

 
Диагностика

Распространенным методом оценки кошмаров является самоотчет пациента [2;4]:

·            Ретроспективный поведенческий анализ, который включает в себя оценку количества кошмаров, произошедших в течение определенного периода времени. В форме ретроспективной анкеты состояния сна за последние 7 дней.

·            Оценка кошмар-связанного дистресса (nightmare distress). Вопрос: «Как кошмары влияют на Ваше благополучие?» (никогда, редко, иногда, часто, всегда)

·            Дневник кошмаров, который заполняется каждый день. Заполняется после пробуждения утром и может состоять из простого контрольного списка симптомов нарушений сна или более обширного дневника сна, используемого для записи рассказа пациента о кошмарах. Однако, пациенты с частыми кошмарами неохотно ведут этот дневник.

Попытки оценить кошмары с помощью полисомнограммы не эффективны [4]

Лечение

Для начала нужно выяснить в структуре какого психического недуга кошмары наблюдаются у пациента [2].

Лечение строиться по принципу комплексного клинико-психологического подхода с применением [2;4,5;6]:

Фармакотерапия. Для лечения посттравматических кошмаров часто применяют prazosin, однако некоторые исследования показывают, что кошмары могут повторяться после прекращения приема этого препарата. В связи с этим в качестве первой линии рекомендуется использовать СИОЗС (paroxetine, sertraline, fluoxetine). Прием trazodone и nefazodone оказывают умеренное благотворное воздействие на кошмары. Бензодиазепины могут уменьшить ночные кошмары, связанные с нарушениями сна, но при их отмене кошмары возвращаются. Назначение атипичных нейролептивно (respirodone, olanzapine и quetiapine) показывают положительное влияние на кошмары.  Эффект приема zolpidem, gabapentin и mirtazapine по сей день спорный [2;4;6]Согласно ряду зарубежных руководств для лечения кошмаров применяются различные формы когнитивно-поведенческой психотерапии. Например,  Image Rehearsal Therapy,  Lucid Dreaming Therapy, Sleep Dynamic Therapy, Self-exposure Therapy, Exposure, Relaxation and Rescripting Therapy. Если на начальных этапах психотерапевтическая помощь не эффективна, дополнительно назначают современные формы трициклических антидепрессантов (ТЦА), которые уменьшают частоту кошмарных сновидений. В ходе психотерапии психофармакотерапия снижается [1;5].

Терапия репетиции образов (Image Rehearsal Therapy, IRT)

Является формой когнитивно-поведенческой терапии. В основе терапии лежит предположение о том, что связанные с стрессовыми событиями, травмой кошмары изначально могут выполнять адаптивную функцию (эмоциональная обработка травматических переживаний), но впоследствии может стать дезадаптивной привычкой посредством условной реакции.  Терапия репетиции образов предполагает, что обусловленное отношение между сном и кошмарами можно изменить через дневную репетицию желаемого сценария сна.

В ходе терапии пациенты с помощью специалиста изменяют исходный сценарий, тему своих кошмаров на менее тревожный сценарий. Угрожающие образы преобразуются в положительные или нейтральные. Новый сценарий репетируется ежедневной с помощью техники «когнитивные образы» [1].

Цель этой стратегии заключает в том, чтобы проникнуть в образы кошмаров пациента, переписать их и сделать их менее частыми и менее тревожными. Протокол терапии включает в себя 6 сессий, 2 раза в неделю по 45-50 минут.

Механизмы данной формы терапии только начинают изучаться. Уже известно, что она направлена на развитие чувство контроля над опытом кошмаров пациента через экспозицию и через когнитивную трансформацию угрожающих образов. Например, пациентке 26 лет каждый день снится, что она подвергается физическому насилию в парке. Этот тревожный сценарий с помощью данной терапии может быть переписан (rescripting), что нападения не происходит. Вместо этого девушка встречает друга в парке и наслаждаемся встречей с ним [1].

 Таким образом, терапия репетиции образов включает в себя [1]:

·            Заполнение дневника кошмаров;

·            Повторное когнитивное воспроизведения сценария кошмара;

·            Обучение спокойно переносить сценарии кошмара с помощью техники градиент экспозиции (Self-Exposure Therapy, Exposure, Relaxation and Rescripting Therapy). Мы поручаем пациенту составить иерархический список тревожно-провоцирующих тем сновидений. Затем просим мысленно представлять себе эти темы сновидений. Начинать с менее тревожной темы и перемещаться дальше вверх по списку пока страх/тревога не уменьшатся. Техника экспозиции проводиться каждый день;

·            Ясный когнитивный сдвиг (Lucid Dreaming Therapy). Изменение темы, сюжета, окончания или любой части сна на более положительный или нейтральный;

·            Домашние задание. Практиковать когнитивный сдвиг в течение 5-15 минут каждый день во время бодрствования.


Список литературы

1.          Мелёхин А.И. Специфика когнитивно-поведенческий психотерапии тревожных сновидений и кошмаров. URL: https://www.smartpsy.ru/articles/1807/ (дата обращения: 6.01.2019)

2.          Полуэктов М.Г. Диагностика и лечение расстройств сна. М.: Медпресс-информ, 2018, 256 с.

3.          Aurora  R. N., Zak, R. S. Standards of Practice Committee, American Academy of Sleep Medicine Best practice guide for the treatment of nightmare disorder in adults. //Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine, 2010. 6(4), 389-401.

4.          Hasler B., Germain, A. Correlates and Treatments of Nightmares in Adults. //Sleep medicine clinics, 2009. 4(4), 507-517.

5.          Seda G., Sanchez-Ortuno M. M. Comparative meta-analysis of prazosin and imagery rehearsal therapy for nightmare frequency, sleep quality, and posttraumatic stress. //Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine, 2015, 11(1), 11-22. doi:10.5664/jcsm.4354

6.          Spoormaker V.I., Schredl M., van den Bout J. Nightmares: from anxiety symptom to sleep disorder.// Sleep Med Rev. 2006 Feb;10(1), 19-31.

5.0
Рейтинг
Голосов: 1